Vademecum Fa.Re

La depressione è un disturbo molto comune e, secondo le previsioni dell’OMS, entro il 2030 potrebbe diventare la prima causa del carico totale di sofferenza e disabilità (burden) legato alle malattie.

Più della metà delle persone con depressione va incontro a episodi ricorrenti e fino a un paziente su tre ha un disturbo che non risponde a due o più trattamenti antidepressivi (depressione farmacoresistente) [2].

Rispetto alla depressione rispondente al trattamento, quella farmacoresistente si associa a:

• maggiori tassi di ricorrenza del disturbo;
• maggiori comorbilità mediche e psichiatriche;
• una maggiore compromissione del funzionamento psico-sociale e della qualità di vita;
• un elevato rischio di suicidio [4, 5].

La complessità del trattamento della TRD aumenta in funzione della resistenza e richiede strategie di trattamento alternative o in combinazione, quali l’augmentation degli antidepressivi con antipsicotici atipici, con farmaci stabilizzatori dell’umore o con terapie innovative di recente approvazione. Nel 2020 l’AIFA ha approvato la somministrazione di Spravato (esketamina), in combinazione con un farmaco SSRI o un SNRI, per adulti con disturbo depressivo maggiore resistente al trattamento, che non hanno risposto ad almeno due diversi trattamenti con antidepressivi nel corso dell’attuale episodio depressivo da moderato a grave.

I disturbi d’ansia, quali il disturbo d’ansia generalizzato, il disturbo da attacchi di panico, la fobia sociale o altre fobie specifiche, rappresentano nel loro insieme i disturbi mentali più comuni tra la popolazione e si associano ad alti livelli di comorbilità, perdita di produttività e diminuzione della qualità della vita.

Essi sono patologie trattabili e in molti casi rispondono ai farmaci di prima linea, primi fra tutti gli SSRI, o a terapie psicologie. Ciò nonostante, fino al 30-40% dei pazienti mostra una mancata o insufficiente risposta alle terapie [6]. Nella pratica clinica esistono diversi approcci per il trattamento dei disturbi d’ansia resistenti al trattamento, inclusi lo switch a un principio attivo alternativo o la combinazione tra farmaci con meccanismi d’azione diversi, quali gli SSRI, gli SNRI, le benzodiazepine, gli antipsicotici di seconda generazione, gli antidepressivi triciclici, e le molecole simil-gaba [7].

Il disturbo bipolare è un disturbo tipicamente cronico e ricorrente e, in quanto tale, altamente invalidante.

Nonostante sia definito dalla presenza di episodi maniacali o ipomaniacali, che si alternano a episodi depressivi, nella maggior parte dei pazienti le fasi depressive predominano il quadro clinico e si associano ad alti tassi di morbilità e un elevato rischio di suicidio.

Nonostante la disponibilità di vari trattamenti, la depressione bipolare è difficile da trattare e molti pazienti raggiungono una remissione solo parziale, con sintomi residui che permangono nonostante l’utilizzo di svariati farmaci e che compromettono significativamente il funzionamento psicosociale e lavorativo delle persone.

Per ottimizzare la terapia di questi casi complessi è necessario operare una approfondita rivalutazione diagnostica e terapeutica del disturbo presentato dallo specifico paziente [8. 9].

I disturbi dello spettro psicotico includono la schizofrenia, il disturbo schizoaffettivo, il disturbo delirante e altri disturbi psicotici.

Essi hanno forti ripercussioni sul funzionamento psicosociale e quotidiano dei pazienti, anche quando le fasi più acute della malattia sono in remissione, in particolare a causa della persistenza di sintomi negativi e cognitivi.

Circa un terzo dei pazienti con schizofrenia ha un disturbo resistente ai trattamenti, definito come la persistenza dei sintomi della malattia dopo almeno due antipsicotici assunti alle dosi e per periodi adeguati [10]. La clozapina, un antipsicotico cosiddetto atipico che agisce su vari sistemi recettoriali, è l’unico farmaco approvato dalle agenzie regolatorie per la schizofrenia farmacoresistente.

La letteratura scientifica dimostra che l’outcome dei pazienti con schizofrenia farmacoresistente migliora se il suo trattamento viene ottimizzato nelle fasi iniziali della malattia, piuttosto che dopo un lungo periodo sintomatologico non trattato, e che gli strumenti della medicina di precisione sono utili per gestire questi casi complessi [11].

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è una patologia altamente invalidante che ha una prevalenza di circa il 2% nella popolazione mondiale, ed è caratterizzata da pensieri o immagini intrusive e ricorrenti (ossessioni) e/o da comportamenti ripetitivi o ritualizzati (compulsioni).

Il trattamento farmacologico di prima linea del DOC è costituito dagli SSRI, tipicamente a dosi maggiori rispetto a quelle per curare la depressione. L’uso di tali farmaci si basa su una solida base clinica e su un buon profilo di tollerabilità, tuttavia, una proporzione significativa di pazienti non risponde al trattamento o ne trae un beneficio solo parziale, continuando a soffrire di sintomi residui che inficiano la qualità della loro vita.

Per i pazienti con DOC farmacoresistente le linee guida indicano diverse possibilità di trattamento. Per esempio, l’augmentation degli SSRI con antipsicotici di seconda generazione a bassi dosaggi, è tra le opzioni terapeutiche con la migliore prova di efficacia basata sull’evidenza scientifica [12, 13].